Revista SAMFyC

Comorbilidades en pacientes que con VIH consultan a un centro de atención primaria de salud en Colombia

INTRODUCCIÓN

ONUSIDA estima que existen en el mundo un promedio de 37,7 millones de personas infectadas con VIH. Se espera que, con una mayor expectativa de vida, las comorbilidades en pacientes con VIH también aumenten (1). En América Latina, la prevalencia de la infección por VIH permanece quiescente, mientras la tendencia muestra una disminución de las muertes por complicaciones de la infección y el SIDA (2). En Colombia, la incidencia acumulada de infección por VIH, se estima en 25,36% por cada 100.000 habitantes (2-5).
En la actualidad la cronicidad de la infección por VIH, puede explicarse por múltiples mecanismos de escape a la regulación y control que ejerce el sistema inmunológico (6-8). Se han mencionado varios mecanismos biológicos y virales que predisponen a presentar cambios en los tejidos infectados y no infectados como una mayor predisposición a la inmunosenescencia y por otros factores como: la toxicidad mitocondrial, las anormalidades metabólicas, un mayor acortamiento de telómeros, la inflamación crónica y la disfunción de las células madre (stem cells) (4,9).
La llegada de la terapia antiretroviral (TAR) y su implementación temprana han demostrado disminuir la presentación de morbilidad severa por VIH hasta en un 44%. Conscientes de esto existe una predisposición a riesgo residual de presentar comorbilidades asociadas al envejecimiento como son la enfermedad cardiovascular, la osteopenia, la osteoporosis, el cáncer, la disfunción hepática, renal y el daño neurocognitivo, entre otros. Por otro lado, se le ha dado fuerza a la relación atribuible a factores conductuales en pacientes con VIH, como el mayor consumo de tabaco y trastornos de la conducta alimenticia (obesidad o desnutrición). Los factores de riesgo conductuales, medioambientales y personales generan en esta población la aparición de eventos cardiocerebrovasculares y circulatorios trombóticos. Así como, un mayor riesgo a la fragilidad y otros síndromes geriátricos en la población infectada, como la polifarmacia (4, 10-16). Existe un mayor riesgo de coinfecciones asociadas al VIH como eventos oportunistas o no oportunistas. Dentro de las coinfecciones más frecuentes se tienen la tuberculosis, infecciones por hongos, por parásitos y por virus hepatotropos (HB, HC, HA), de manera frecuente (17-19). Todas estas condiciones en pacientes con VIH implican un nivel diferenciado en la calidad de vida y en los indicadores de carga de enfermedad como: la mortalidad, la prevalencia o incidencia de comorbilidades, los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), los años de vida potencialmente perdidos (AVPP) y años vividos con discapacidad (AVD) (4, 8, 13, 20-21). El presente estudio pretende describir las características sociodemográficas, clínicas, comorbilidades y algunos indicadores de carga de enfermedad en la población que con VIH atendidos en un programa ambulatorio que consultaron a un centro de atención primaria en salud de referencia en Colombia.

SUJETOS Y MÉTODOS

Diseño del estudio: estudio epidemiológico descriptivo transversal.
Población: los participantes fueron personas con diagnóstico confirmado de infección por VIH (CIE 10 – B24X) en programas que cumplieron con los criterios de elegibilidad planteados en el estudio, en una institución de atención primaria en salud de Bogotá, Colombia; que consultaron entre el 1ro de febrero de 2019 y el 31 de enero de 2020.
Variables: edad, sexo, etnia, nivel educativo, régimen de salud, geolocalización, tiempo desde realización de la prueba, tiempo desde el diagnóstico, tiempo en el programa de VIH y con TAR, mecanismo de transmisión, conteo de CD4+ y Carga Viral al momento del estudio, estadio clínico, comorbilidades. También se estiman los siguientes indicadores:

• Tasa de mortalidad cruda.
• Años de vida potencialmente perdidos (AVPP).
• Años vividos con discapacidad (AVD).
• Años de vida saludable perdidos ajustados por discapacidad (AVAD).

Tamaño muestral: para fines de este estudio se tomó el total de la población en mención, referenciado a la Cuenta de Alto Costo (CAC) colombiana, acorde a la resolución 273 de 2019 del Ministerio de Salud y Protección Social.
Criterios de elegibilidad:
Criterios de inclusión: personas con diagnóstico confirmado de infección por VIH (CIE 10-B24X); entre 1 y 90 años de edad; en seguimiento por programas de la institución de referencia durante los 12 meses subsiguientes a la atención; con o sin tratamiento antirretroviral (TAR).
Criterios de exclusión: personas que no hayan dado su consentimiento para uso de datos personales al momento de la atención en la institución de referencia.
Información
Fuentes del dato: secundaria, siendo estos datos los originalmente registrados en la historia clínica en las atenciones médicas ambulatorias de los programas de atención.
Método estadístico, procesamiento y análisis de los datos: las variables se expresaron según las medidas de tendencia central, frecuencia y dispersión por las características observacionales del estudio. Análisis mecánico se realizó con el uso de la herramienta SPSS para estadística aplicada. Para el uso correcto de los datos se rectificó la normalidad de los datos.
Control de sesgos: se evitaron los sesgos de selección al excluir las personas fallecidas para fines de determinar la prevalencia de las comorbilidades o que hubieran tenido seguimiento por el programa de forma reciente. La información se extrae del registro clínico organizado en bases de datos. Este estudio no considera exposición en el tiempo, por lo tanto, se evita el error por sesgos de confusión.
Consideraciones éticas: investigación sin riesgo de acuerdo al literal a) del Art. 11 de la Resolución 8430 de 1993 del entonces Ministerio de Salud Colombiano, por tratarse de un estudio documental retrospectivo a partir de registro de datos agrupados; ejecutado en concordancia con la normatividad y consideraciones éticas de la Asociación Médica Mundial y la Ley 23 de 1981.

RESULTADOS

En cumplimiento a las guías STROBE para estudios observaciones, la gráfica 1 ilustra la población y muestra participantes del estudio.

Se incluyeron 1.916 personas, En la Tabla 1 se resumen los hallazgos del estudio en cuanto a las características sociodemográficas. La edad, en los pacientes con VIH tuvo una mayor representación para los grupos entre 20 a 60 años (87,68%), siendo mayor la representación de las personas entre los 20 a 50 años (70,35%), para un promedio general de edad de los participantes del estudio de unos 42.9 años, con un rango de 3 a 88 años del total de participantes. La mayor parte de los participantes fueron del sexo masculino (76,7%). El 95% del total de los pacientes residían en Bogotá y Meta.

Al valorar la población se puede decir que en general la muestra estudiada tiene unos LT CD4+ por encima de las 200 cel./ul y que el promedio del conteo de LT CD4+ de la misma se encontraba en 539 células/ml al momento del estudio. (Ver Tabla 2). La mayoría de los sujetos se encontraba en estadio clínico 3 (CDC,2014), con el 40,8% de ellos. (Ver Tabla 3).

Es de interés conocer la frecuencia o prevalencia de enfermedades en cierta población. Si consideramos las consultas relacionadas con otras infecciones (no VIH), encontramos que un 15.45% tuvo consultas relacionadas en el período de estudio debido a otras infecciones, siendo más prevalente las consultas en salud relacionadas con enfermedad crónica con un 22.33% (ver Tabla 4).

Dentro de las categorías de enfermedades más prevalentes en la población encontramos los desórdenes endocrinológicos (27,77%), otras enfermedades infectocontagiosas (no VIH) (15,45%), las circunstancias psicosociales y de violencia (15,44%), los desórdenes mentales y del comportamiento (14,56%), el exceso de calorías en la ingesta (12,79%). Pudimos observar que las edades entre los 1 a 10 años fueron las menos desfavorecidas por prevalencia de comorbilidades asociadas al VIH. La mayor concentración de comorbilidades por grupo etario se presentó en las edades entre los 21 a 70 años. Las alteraciones odontológicas tuvieron una distribución más o menos uniforme entre el rango de edad de 20 a 60 años. Es de especial relevancia anotar el pico en desórdenes endocrinológicos que se presenta en los 51 a 60 años con tendencia a la elevación ya desde los 11 años. Los diagnósticos relacionados con baja densidad mineral ósea se presentaron mayormente en las edades mayores de 50 años, con mayor frecuencia entre los 61 a 70 años, comportamiento que coincide en la población con las enfermedades cardiovasculares y circulatorias. Los desórdenes mentales se presentaron con más frecuencia especialmente en edades jóvenes de 21 a 40 años. Estos aspectos se muestran en la Tabla 5 de forma resumida.

Para el período de estudio se concluyeron un total de 47 fallecidos con el diagnóstico de VIH, lo que permite calcular una tasa de mortalidad cruda de 2,4 por cada 100.000 personas diagnosticadas con VIH / año, teniendo en cuenta paciente atendido en el centro de referencia, independiente del estadio o uso de TAR durante el período.
Se estimaron los Años de Vida Potencialmente Perdidos o AVPP. Se encontraron perdidos 3.5 años de vida por cada 100.000 habitantes por condición de VIH en la muestra estudiada, esto quiere decir, que no se alcanzó la esperanza de vida en Colombia para personas con esta condición de salud. La Tabla 6 muestra su distribución por sexo y grupo etario.

Para estimar los años vividos con discapacidad o AVD, se realizó el cálculo teniendo en cuenta la prevalencia, el peso de la discapacidad definida como VIH y el promedio del tiempo que tenían las personas con el diagnóstico confirmado. Para el peso de la discapacidad se tuvo en cuenta el GBD (Global Burden Disease) del año 2019 publicado por Lancent en octubre del 2020, en el cual se especifica entre las tablas el factor por condición de VIH-SIDA (22,23). Se concluyó que las personas de la población afectada con VIH del estudio han vivido con la discapacidad un total de 4.351,59 años, es decir que, cada persona afectada por la infección del VIH-SIDA vive con discapacidad 2,3 años, entendiendo entonces, que la infección por VIH, genera una pérdida de calidad de vida de las personas de por lo menos 2,3 años (ver Tabla 7).

En cuanto a los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), en la población estudiada, se llegó a perder un total de 6028,59 años de vida saludable a causa del VIH en el total de la población. Adicional a esto, desde el análisis de tasa de AVAD, es posible interpretar que, existe una pérdida de 3,1 años de vida saludable en aquellas personas afectados con VIH en los pacientes atendidos en el centro de referencia. Metodológicamente se aplica una tasa de descuento del 3%, lo que nos da un indicador de 3 años de vida saludables perdidos (ver Tabla 8).

DISCUSIÓN

Con este estudio se ha podido evidenciar que la infección con VIH puede afectar en distintos grupos de edad, principalmente a personas entre los 20 y 50 años de edad, teniendo preferencia por el sexo masculino. Son frecuentes las comorbilidades por enfermedades crónicas no transmisibles (o no comunicables) e infecciones distintas a VIH, con alta prevalencia de desórdenes endocrinológicos, enfermedades infectocontagiosas distintas al VIH por tuberculosis y virus hepatotropos; circunstancias psicológicas y de violencia; desórdenes mentales y del comportamiento, exceso en la ingesta de calorías.
Los hallazgos son interpretables dentro del marco de pacientes en programas para manejo de VIH en Colombia, que se encuentran en distintos estadios de la enfermedad, con miras a establecer estrategias de prevención y seguimiento de las comorbilidades asociadas a la infección por VIH y a la carga de enfermedad subsecuente.
El perfil epidemiológico de las enfermedades coexistentes en personas infectadas por el VIH es distinto en las regiones del mundo, por tanto, orienta esfuerzos distintos. En Brent (Reino Unido), la hepatitis viral aparece como principal coinfección, y por otro lado, la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia, hipertensión, diabetes y los problemas de salud mental, son prevalentes de manera diferencial en esta población (24). En Australia, aparece la depresión y la ansiedad, como principales problemas en salud mental en esta población (25). EEUU, comparte datos epidemiológicos similares, con una alta prevalencia de dislipidemia, hipertensión y otros problemas endocrinos (incluyendo diabetes), enfermedad renal, obesidad y cáncer (26).
Aparecen como limitantes a este estudio la capacidad de extrapolar sus resultados, toda vez que se trata de un estudio observacional con un muestreo no probabilístico a conveniencia.

CONCLUSIONES

Las comorbilidades tienen un patrón común en poblaciones afectadas por VIH. Se calculó una incidencia de 3,1/millón en Colombia, tasa de mortalidad cruda 2,4/ 100,000 personas con VIH. La infección produce unos AVD de 2,3 años y 3 años de vida saludable perdidos tras el diagnóstico. Aún desde la atención primaria en salud, las consecuencias de la infección por VIH parecen ser notorias, con una carga global de la enfermedad que repercute de manera significativa en los pacientes que la padecen y en conjunto a los sistemas de salud.

Limitaciones: el presente estudio tuvo limitaciones principales en hallar los factores de riesgo que pudieran relacionarse con mayor riesgo de mortalidad en la población estudiada.

Conflicto de intereses: los autores declaran la no existencia.

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