Revista SAMFyC

Dolor persistente con hallazgos ecográficos incidentales: un diagnóstico inesperado en atención primaria

Ante la imagen encontrada en vejiga, se solicitó una nueva ecografía renal y de vías urinarias reglada al servicio de Radiodiagnóstico. En ella, se visualizan ambos riñones de morfología y tamaño normal, ecoestructura conservada, sin signos de hidronefrosis ni imágenes sugestivas de litiasis. Quiste simple en riñón izquierdo de 51,6mm. Vejiga distendida de morfología normal, paredes lisas, se aprecia en pared posterior una imagen ecogénica bien delimitada de 7mm. Como conclusión se hace un juicio clínico de pólipo vesical vs litiasis en meato uretero vesical izquierdo. El radiólogo aconseja estudio por el servicio de Urología.

En la primera consulta solicitan cistoscopia preferente en la que se observa una lesión papilar excrecente de entre 0,5-1 cm sospechosa a nivel retromeático izquierdo. Posteriormente se realiza RTU vesical, en la que se extirpa lesión papilar de 5mm en polo inferior izquierdo, retromeático. Los resultados de anatomía patológica determinan un carcinoma urotelial papilar no invasivo de bajo grado estadio pTa, sin invasión de lámina propia, ni de la muscular propia.

Cinco meses más tarde la paciente se encuentra recuperada de la intervención, satisfecha por las buenas noticias y ha abandonado el tabaco después de 45 años.

PREGUNTA 1: Presentado el caso clínico, ¿qué pruebas iniciales pediría para investigar los síntomas gastrointestinales?

Respuesta correcta: a) Solicitar un hemograma completo, bioquímica (función hepática, renal, pancreática y perfil tiroideo) y Ag Helicobacter pylori en heces.

Justificación:

Ante un cuadro de dispepsia persistente, especialmente en una paciente mayor de 55 años con clínica de dolor epigástrico y pirosis, la primera aproximación diagnóstica debe incluir una analítica completa para descartar causas metabólicas, funcionales o infecciosas. El test de antígeno de Helicobacter pylori en heces es una herramienta no invasiva, sensible y específica para detectar infección activa, recomendada como primera línea de cribado en atención primaria (1).

Además, los perfiles hepático, renal, pancreático y tiroideo permiten descartar patologías subyacentes que pueden manifestarse con síntomas digestivos (como hipotiroidismo, disfunción hepática o insuficiencia pancreática). Según las guías de la AEG (Asociación Española de Gastroenterología), esta aproximación es adecuada en pacientes con dispepsia no complicada sin signos de alarma (2).

PREGUNTA 2: Dado que los síntomas no mejoran con cambios en la dieta y el tratamiento empírico, ¿qué harías a continuación?

Respuesta correcta: e) Hacer/pedir una ecografía abdominal.

Justificación:

Cuando el tratamiento empírico con inhibidores de bomba de protones (IBP) y procinéticos no logra una resolución completa de los síntomas, está indicado ampliar el estudio con técnicas de imagen. La ecografía abdominal es una herramienta inicial útil, accesible y no invasiva para descartar enfermedades hepatobiliares, pancreáticas y renales que pueden manifestarse como molestias abdominales inespecíficas (3).

Aunque no siempre aporta un diagnóstico definitivo en síntomas gastrointestinales, permite descartar patología orgánica, como quistes, masas, dilataciones de vía biliar o litiasis, como ocurrió en este caso.

PREGUNTA 3: La paciente no había ingerido suficiente agua para replecionar la vejiga y esta no se podía visualizar correctamente. No tenía clínica urinaria ni hematuria macroscópica previa, pero era fumadora. ¿Qué hacemos?

Respuesta correcta: a) Dar una nueva cita para hacerle otra ecografía vesical/urológica y realizar una derivación al servicio de Aparato Digestivo por persistencia de clínica abdominal.

Justificación:

El contexto clínico de esta paciente obliga a mantener una actitud diagnóstica activa. Aunque la primera ecografía vesical fue limitada por una vejiga deplecionada, repetir la ecografía con la vejiga replecionada es imprescindible para búsqueda de hallazgos y descartar lesiones intravesicales, ya que la sensibilidad de la ecografía depende en gran parte del llenado vesical adecuado (4).

Además, la paciente tiene factores de riesgo relevantes, como su tabaquismo de 45 años, lo que eleva el riesgo de carcinoma urotelial incluso en ausencia de síntomas urinarios. El cáncer vesical puede presentarse de forma silente, especialmente en estadios iniciales y en mujeres, donde suele diagnosticarse más tarde que en varones (5).

Por otro lado, la paciente continúa con una clínica abdominal de más de un año de evolución, con dolor postprandial y pirosis intermitente. A pesar de un tratamiento empírico con inhibidores de bomba de protones (IBPs) y procinéticos, la mejoría ha sido solo parcial. La Guía de Práctica Clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia, elaborada por la AEG, establece que en pacientes mayores de 55 años con síntomas dispépticos persistentes o de reciente aparición, se recomienda la realización de una endoscopia digestiva alta para descartar patologías orgánicas, incluyendo neoplasias (6).

Esta recomendación se basa en la evidencia de que la prevalencia de enfermedades orgánicas, como el cáncer gástrico, aumenta con la edad, y la endoscopia es la herramienta diagnóstica más eficaz para su detección precoz.

Esta estrategia combina un abordaje prudente y guiado por la clínica, optimizando los recursos en atención primaria y aumentando las posibilidades de diagnóstico precoz.

PREGUNTA 4: Ante el hallazgo casual que muestra la ecografía, que en principio no tiene relación con la clínica digestiva de la paciente. ¿Qué hacemos?

Respuesta correcta: e) Se solicita una ecografía de riñón y vías urinarias al servicio de Radiodiagnóstico y además solicitamos un sistemático de orina.

Justificación:

Ante el hallazgo incidental de una imagen hipoecoica en el riñón izquierdo compatible con quiste simple y una imagen hiperecogénica de pequeño tamaño en vejiga, no concluyente y sin sombra posterior (lo que genera dudas entre litiasis vesical o pólipo), el paso siguiente más adecuado en atención primaria es solicitar una ecografía reglada del aparato urinario en el servicio de Radiodiagnóstico.

Este tipo de ecografía permite realizar una valoración más detallada y con mejor preparación del paciente, especialmente con la vejiga replecionada, y puede esclarecer si la imagen vesical es sólida, calcificada o vascularizada, lo cual condiciona el tipo de derivación o seguimiento posterior (4).

Aunque no haya clínica urinaria, puede existir hematuria microscópica o alteraciones sugestivas de infección u otra patología subyacente. El sistemático de orina es una prueba sencilla, accesible y puede proporcionar información complementaria importante para decidir el siguiente paso (7).

La actitud conservadora (opción a) no es prudente, especialmente en una paciente fumadora, con un hallazgo vesical no caracterizado, dado que el tabaquismo es un factor de riesgo conocido para neoplasias uroteliales.

La paciente no presenta clínica urológica ni alteraciones analíticas, por lo que ni la derivación directa a Urología (opción d), ni la solicitud aislada de un sistemático de orina aisladas (opción c), serían adecuadas como primer paso.

PREGUNTA 5: Ya tenemos una segunda ecografía reglada con resultados similares. Tampoco saben especificar si se trata de una litiasis o un pólipo. ¿Cuál es el siguiente paso?

Respuesta correcta: e) Insistimos en el abandono del tabaco y derivamos al servicio de Urología para ampliar estudio.

Justificación:

Dado que la segunda ecografía mantiene los hallazgos y la sospecha no se ha aclarado, es fundamental derivar a Urología para ampliar estudio mediante cistoscopia y posible resección transuretral. Este enfoque permite la detección precoz de neoplasias uroteliales, especialmente en pacientes de riesgo como los fumadores crónicos (8).

Al mismo tiempo, se debe reforzar la necesidad de cesar el hábito tabáquico, ya que el tabaco es el principal factor etiológico de cáncer de vejiga. La intervención en este punto puede mejorar el pronóstico y reducir el riesgo de recurrencia (5).

Seguimiento urológico y cese de hábito tabáquico

En la primera consulta de Urología se realiza cistoscopia preferente, observándose una lesión papilar excrecente de 0,5–1 cm a nivel retromeático izquierdo, que posteriormente se extirpa mediante resección transuretral (RTU) vesical de 5 mm en el polo inferior izquierdo, retromeático, con éxito y sin complicaciones. Los resultados de anatomía patológica confirman carcinoma urotelial papilar no invasivo de bajo grado, estadio pTa, sin invasión de lámina propia ni de la muscular propia, por lo que no requiere tratamiento adyuvante. La paciente mantiene citas de seguimiento programadas cada 3–6 meses con el servicio de Urología.

Se refuerza de manera activa la importancia de cesar el hábito tabáquico, dado su papel como principal factor de riesgo de neoplasias uroteliales. La paciente se pone en contacto con su médico de Atención Primaria, quien realiza una entrevista motivacional estructurada, basada en explorar la disposición de la paciente para cambiar, reforzar su autoeficacia y proporcionar estrategias prácticas para dejar el tabaco. Gracias a esta intervención, la paciente logra abandonar el tabaco, destacando así el impacto efectivo de la Atención Primaria.

Cinco meses después, la paciente se encuentra recuperada y satisfecha, consolidando un doble logro: resolución exitosa de la lesión urológica y abandono prolongado del tabaco tras 45 años de consumo.

Lecciones para la práctica clínica

Este caso pone de manifiesto la necesidad de mantener un enfoque diagnóstico integral en atención primaria, sin descartar patologías menos evidentes, aunque la clínica inicial sea inespecífica. La perseverancia en la valoración, junto con la adecuada derivación y el uso de pruebas complementarias, permitió detectar un carcinoma urotelial en fase temprana, lo que condicionó un pronóstico favorable. Subraya, además, que los hallazgos ecográficos incidentales no deben infravalorarse, en especial en pacientes con factores de riesgo como el tabaquismo, y que el cáncer vesical puede debutar sin síntomas urinarios claros, sobre todo en mujeres. Finalmente, este caso resalta el papel del seguimiento clínico continuado y de las intervenciones en estilos de vida, en particular el abandono del tabaco, como elementos fundamentales tanto para el diagnóstico precoz como para la prevención secundaria.

Bibliografía

1.Malfertheiner P, Megraud F, Rokkas T, Gisbert JP, Liou J-M, Schulz C, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht VI/Florence consensus report. Gut. 2022;71(9):1724-62.
2.Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Dispepsia. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia [internet]. Madrid: Asociación Española de Gastroenterología (AEG); 2017. Disponible en: https://www.aegastro.es/p/guias-practica-clinica/ 
3.Fischbach W, Bornschein J, Hoffmann JC, Koletzko S, Link A, Malfertheiner P, et al. Update S2k-Guideline Helicobacter pylori and gastroduodenal ulcer disease of the German Society of Gastroenterology, Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol. 2024;62(2):261-321. doi:10.1055/a-2181-2225.
4.Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC). Manual de exploración ecográfica en atención primaria. 2ª ed. Madrid: semFYC; 2018.
5.Freedman ND, Silverman DT, Hollenbeck AR, Schatzkin A, Abnet CC. Association between smoking and risk of bladder cancer among men and women. JAMA. 2011;306(7):737-45.
6.Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Dispepsia. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente con dispepsia. Madrid: Asociación Española de Gastroenterología (AEG); 2017 [citado 7 mayo 2025]. Disponible en: https://www.aegastro.es 
7.Grossfeld GD, Wolf JS Jr, Litwin MS, Hricak H, Shuler CL, Agerter DC, et al. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001 [citado 7 mayo 2025];63(6):1145-54. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2001/0315/p1145.html 
8.Asociación Española de Urología. Guía clínica sobre el cáncer de vejiga TaT1 (sin invasión muscular). Madrid: AEU; 2010 [citado 7 mayo 2025]. Disponible en: https://www.aeu.es/userfiles/04-guia_clinica_cancer_vejiga_sin_invasion.pdf