Revista SAMFyC

Longitudinalidad: Una relación clínica a fuego lento*

Cuando éramos niños, en las calles de Andalucía, era habitual encontrar al atardecer animadas conversaciones en la puerta de las casas. Eran sobre todo mujeres sentadas en sillas, bancos o poyetes adosados. En la propia entrada de las viviendas, siempre estaban dispuestas circularmente unas sillas para acoger cualquier visita o para sacarlas fuera del portal. Se conversaba entre familias, vecinas o paseantes. Es cierto que predominaban los cotilleos y los asuntos banales. Pero también incorporaban, sin disimulo, los hechos relevantes de la vida personal y social. Durante muchos años intenté huir de esa aparente reunión de intrigas y superficialidad. Estaba equivocado. Aquellas mujeres y hombres sostenían un sentido del tiempo que hoy estamos perdiendo.

El tiempo de la vida era para ellas continuado, sin el apremio de convertir cada instante en productivo y sin entender las relaciones sociales como una suma de momentos presentes discontinuos. Leila Guerriero nos habla de que “solo quienes saben detenerse saben cómo seguir y quizás solo quienes son capaces de sentarse a perder el tiempo sabrán como ganarlo” (1).

El filósofo alemán Byung Chul Han nos escribe “El tiempo de vida ya no se estructura en cortes, finales, umbrales ni transiciones. La gente se apresura, más bien, de un presente a otro. Así es como se envejece sin hacerse mayor. Por eso la muerte, hoy en día, es más difícil” (2). La falta de reflexión, la aceleración del tiempo y la desdibujación de las transiciones pueden impedir que la persona alcance la madurez y la plenitud de la vida.

Al tiempo cronológico se le intenta controlar con calendarios y relojes, con mediciones imparciales. Pero esos instrumentos no justifican porqué hay días eternos y horas que pasan rápidamente. Y una vida entregada al tiempo cronometrado, a la utilidad y rentabilidad del mismo, no resulta ni personalmente más atractiva ni socialmente más satisfactoria. Podemos preguntarle a las tertulianas del atardecer en los portales andaluces.

La relación clínica también bebe de esta lectura perversa del tiempo de la vida. Cada vez con más frecuencia se entienden los encuentros clínicos como una superposición de momentos vividos en presente, llamémosles episodios, que de forma discontinúa conforman la patobiografía médica de un paciente. Esa enumeración patobiográfica, en el mejor de los casos, lineal, exhaustiva, objetiva y ordenada de incidentes reflejados en la historia clínica reflejan, al parecer, una concepción “moderna” del ejercicio de la Medicina. Como igual de moderno y científico es que cada uno de estos incidentes sean atendidos por subespecialistas dotados de soporte tecnológico en su valoración. Expertos en la historia natural de la enfermedad de las enfermedades, no en la historia natural de cada uno de los pacientes.

Una relación clínica basada en presentes discontinuos no nos informa de los intermedios. De lo que pasa intercalado entre las descompensaciones o interpuesto entre las demandas clínicas. La información se enriquece con las treguas, con los reposos. La vida se encuentra también en los espacios entre las enfermedades y, sobre todo, en lo que hay debajo de las enfermedades.

Nada es casual. La lógica de una sociedad con los valores del mercado nos aleja de los encuentros pausados, improductivos e incontrolables de las redes comunitarias (no las sociales). La lógica del mercado asistencial sanitario propicia que los encuentros clínicos sean determinados por clientes con demandas puntuales, que generen mucha actividad asistencial medible y que produzcan un gran consumo tecnológico o farmacéutico.

Del concepto de longitudinalidad

La Longitudinalidad es la relación continuada, estable y evolutiva entre un profesional sanitario, el paciente y su familia (3). Es aplicable al conjunto de profesiones sanitarias que ejercen en Atención Primaria: Medicina, Enfermería o Trabajo Social. Sus beneficios trascienden al propio paciente alcanzando un valor positivo para la dinámica de los Equipos de Atención Primaria, la organización sanitaria y la propia sociedad.

La longitudinalidad va mucho más allá del seguimiento clínico de un paciente; es un acompañamiento e intercambio a lo largo del tiempo de vida biográfica y biológica de los pacientes. Siguiendo a Gemma Torrell y Abel Novoa (4,5), podemos hablar de una “longitudinalidad generalista o integradora” que recoge aspectos clínicos, sociales, familiares, laborales, psicológicos y de una “longitudinalidad biomédica” centrada exclusivamente en problemas de salud y enfermedades. En ambos casos, la longitudinalidad nos permite un conocimiento acumulado a través del tiempo como elemento fundamental de la misma. Pero un “tiempo vital” interpretado en el sentido de continuidad compartida, como la de nuestras ejemplares mujeres del portal que sin saberlo estaban asumiendo una longitudinalidad generalista. Una longitudinalidad generalista, como señala Rosa Añel, con una dimensión integral de “amplitud de miras” y una dimensión de continuidad basada en la “profundidad” que obtenemos a lo largo del tiempo.

De la Longitudinalidad como atributo y factor de impacto en salud

Barbara Starfield no se equivocaba al enunciar cuáles eran los atributos esenciales de la Medicina de Familia y de la Atención Primaria (6). Hablaba de coordinación, integralidad, accesibilidad y longitudinalidad. Y el tiempo no ha hecho más que darle la razón a Barbara Starfield; en cuanto a que esos atributos, principios y valores se han consolidado a lo largo del tiempo. Evidentemente, dentro de lo que es el marco general del trabajo en Atención Primaria, que está y estará presidido siempre por la complejidad (DIVERSIDAD y COMPLICACION) y la incertidumbre (ALBUR). Transcurridas varias décadas estos atributos de Starfield han evidenciado su impacto y eficiencia.

Ya tenemos información fiable acerca de que la longitudinalidad entre Médico de Familia genera menor mortalidad, menor número de ingresos hospitalarios y menor número de visitas a urgencias (7). También sabemos que cuando un Médico de Familia se traslada o jubila genera un aumento de consumo de servicios sanitarios en la población que atendía (8). Finalmente, la longitudinalidad incrementa la corrección en desigualdades e inequidades en salud sobre la población de mayores, crónicos, pluripatológicos y situaciones de precariedad social (9). Poco más se necesita para justificar un mayor número de evidencias acerca del impacto de la longitudinalidad (10,11).

Por tanto, la seguridad clínica de los propios pacientes y sus familias se asienta, junto a otras dimensiones, en el pilar de la longitudinalidad. Lamentablemente la longitudinalidad (también sucede con el generalismo) no genera patentes. No hay actividad que permita su comercialización. Si ello hubiera sido posible, probablemente sería rentabilizado por empresas mediadoras.

De la Longitudinalidad para ganar el tiempo vital

¿Cómo forzar entonces modelos asistenciales centrados en la longitudinalidad?, ¿cómo evitar la deriva en los procesos asistenciales del sistema sanitario de relaciones impersonales, deshumanizadas, imprevisibles, aceleradas y puntuales? Pues debemos volver nuevamente la mirada a la gestión del tiempo de las tertulianas del atardecer. Saber cómo perder, o detener, el tiempo para después ganarlo y absorberlo con brío. Las relaciones que como ciudadanos establecemos con otras instituciones también deben orientar sobre como dirigir nuestra propia relación clínica. Nada otorga más seguridad y confianza que conocer y entablar relación durante años con nuestra gestora de Banca, con la panadera, con el mecánico del Taller, con la empleada de la ferretería o con el peluquero. Cuando esto sucede no buscamos en ellos a los “mejores y más prestigiosos profesionales” sino que construimos su excelencia en una relación en el tiempo de conocimiento mutuo, de familiaridad, de intercambio comercial justo, de aceptación de sus límites y de satisfacción compartida. Un intercambio óptimo tanto en lo relacional como en lo profesional y un convencimiento de que el tiempo de vida “juega a nuestro favor”.

Igual sucede con la longitudinalidad en Medicina de Familia, donde ninguna interrelación con los pacientes es (afortunadamente) irrelevante y donde los beneficios de aquella se obtendrán a largo plazo. Esta circunstancia es frecuentemente malinterpretada por otros niveles asistenciales y otros especialistas médicos. Éstos reniegan de los Médicos de Familia porque desconfían del trabajo no avalado por hechos objetivos y cuantificables. Es como el recelo que pueden suscitar los Filósofos entre los Físicos cuánticos.

De los Obstáculos y factores favorecedores

Hay obstáculos importantes para el desarrollo de la longitudinalidad en el sistema sanitario y en el mundo profesional.

Los modelos gerenciales de recursos humanos, junto a la complicidad de representantes sindicales, provocan contratación temporal e intermitente de los profesionales de Atención Primaria. Asimismo, de forma indisimulada se estimula la movilidad entre Equipos de Atención Primaria (EAP) como único incentivo profesional sin estímulos para la permanencia en el mismo puesto de trabajo. Por otra parte, se promueve la especialización en los EAP (incluso con incentivos económicos) conllevando atención fragmentada, desvinculada y lesionando la continuidad asistencial. El caso de Enfermería en Atención Primaria es particularmente llamativo.

Por su parte, algunos profesionales sanitarios aceptan el confort de la especialización y la llegada de nuevas profesiones sanitarias para paliar la precariedad y la carga asistencial. Sin ningún criterio de impacto ni evaluación, los nuevos perfiles profesionales desembarcan en el mundo del generalismo y la longitudinalidad, aportando exclusivamente una descarga de demanda momentánea en otros profesionales, con serios efectos perversos. Y, en algunas ocasiones de gran estrés laboral, algunos profesionales reconvierten su práctica en momentos clínicos “presentes discontinuos” más semejantes a puntos de urgencias que a consultas de Medicina de Familia.

Los factores favorecedores de la longitudinalidad derivan también de decisiones gerenciales y del profesionalismo. Primar la permanencia a título individual y el mantenimiento de EAP estables en todas las categorías es la mejor apuesta para obtener unos indicadores óptimos en resultados de salud, satisfacción profesional, docencia y en racionalización del gasto. La longitudinalidad favorece la humanización y la personalización a través del apego. La longitudinalidad promueve la atención familiar y las intervenciones comunitarias a través de los vínculos con el entorno de los pacientes. La longitudinalidad estimula el intercambio docente con estudiantes y residentes con la ejemplificación de un modelo relacional.

De la longitudinalidad como herramienta para conocer el “ser” real de los pacientes

La edad no es una cosa que se tiene. La edad es una circunstancia en la que se está de forma transitoria y se es de forma dinámica. De igual forma, los pacientes no tienen diabetes o depresión, sino que son diabéticos o depresivos. Los pacientes no tienen, son a lo largo del tiempo. El acercamiento para entender ese “ser” debe ser cocinado “a fuego lento” con tranquilidad, sosiego, firmeza y conocimiento. La calidad profesional para atender a ese “ser” debe ser articulada en torno a una relación más de “mesa camilla” que de despacho.

Lamentablemente las “relaciones largas” puede ser interpretadas como una antigualla o rémora del pasado en la relación clínica. Mas bien lo contrario, nada más rompedor que apostar por compartir un tiempo de vida entre pacientes y profesionales con pausas, encuentros, sonrisas, cruces de manos, empatía, respeto y profesionalidad. Esto es la longitudinalidad.

*Conferencia presentada en la XVII Jornada de Seguridad del Paciente en Atención Primaria. 3 de junio de 2025. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Bibliografía

1.Guerreiro L. Los bancos del tiempo. Diario El País. 17/5/2025.

2.Byung-Chul Han.El aroma del tiempo: un ensayo filosófico sobre el arte de demorarse. Herder Editorial; 2015.

3.Añel-Rodriguez R, Astier-Peña P. Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Rev Clin Med Fam. 2022; 15: 75-76. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2022000200075&lng=es&nrm=iso

4.Torrell G. El maravilloso e increíble proceso de morirse por dentro también conocido por desprofesionalización [Internet]. Blog Nogracias. 2024. Disponible en: https://www.nogracias.org/2024/03/03/el-maravilloso-e-increible-proceso-de-morirse-por-dentro-tambien-conocido-como-desprofesionalizacion-por-gemma-torell/.

5.Novoa A. La urgencia del generalismo (parte 2): la práctica generalista [Internet]. Blog Nogracias. 2024. Disponible en: https://www.nogracias.org/2024/10/29/la-urgencia-del-generalismo-parte-2-la-practica-generalista-por-abel-novoa/

6.Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi: 10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x

7.Sandvik H, Hetlevik Ø, Blinkenberg J, Hunskaar S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway. Br J Gen Pract. 2022;72(715): e84-e90. doi: 10.3399/BJGP.2021.0340

8.Vinjerui KH, Asheim A, Sarheim Anthun K, Carlsen F, Mjølstad BP, Nilsen SM, et al. General practitioners retiring or relocating and its association with healthcare use and mortality: a cohort study using Norwegian national data. BMJ Qual Saf. 2024:bmjqs-2023-017064. doi:10.1136/bmjqs-2023-017064.

9.Palacio Lapuente J. Las ventajas de una relación estable: longitudinalidad, calidad, eficiencia y seguridad del paciente. AMF. 2019;15(8);452-459. Disponible en: https://amf-semfyc.com/es/web/articulo/las-ventajas-de-una-relacion-estable-longitudinalidad-calidad-eficiencia-y-seguridad-del-paciente

10.Maarsingh OR. The Wall of Evidence for Continuity of Care: How Many More Bricks Do We Need? Ann Fam Med. [Internet]. 2024; 22:184-6. Disponible en: https://doi.org/10.1370/afm.3116.

11.Continuity of care in modern day general practice. Royal College of General Practitioner. 2017. Available in: https://www.rcgp.org.uk/getmedia/11f26527-5d11-47f2-a593-1a894c2fff1b/Continuity-of-care-in-modern-day-general-practice1.pdf