Revista SAMFyC

Revisión del abordaje integral del paciente con TDAH: enfoque familiar y comunitario para el médico de familia

INTRODUCCIÓN

Según el DSM-5 el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una condición presente en diversas sociedades, que afecta aproximadamente al 5% de la población infantil y a un 2,5% de los adultos. El TDAH es más común en varones, con una proporción de 2:1 en niños y 1,6:1 en adultos. Las mujeres tienden a mostrar más síntomas de inatención que los hombres (1).
El TDAH suele detectarse principalmente en los años de educación primaria, cuando los problemas de atención se vuelven más evidentes y afectan al niño en el aspecto académico. Durante la adolescencia temprana, la condición se suele mantener constante, aunque en algunos casos puede agravarse, manifestando conductas antisociales. A medida que los individuos con TDAH crecen y entran en la adolescencia y la edad adulta, los signos de hiperactividad física generalmente disminuyen en intensidad. Sin embargo, es común que persistan otros problemas como la agitación interna, la falta de atención, la dificultad para planificar y la tendencia a actuar impulsivamente. (Tabla 1) (1)
La inatención y la impulsividad suelen ser los síntomas más prominentes en adultos con TDAH. Estos pueden manifestarse como dificultades en la planificación, organización y finalización de tareas, así como en la toma de decisiones impulsivas. Los problemas de atención pueden afectar significativamente el rendimiento laboral y las relaciones interpersonales. (Tabla 1)

Sin embargo, es importante destacar que la presencia de síntomas como la falta de atención o la impulsividad no es indicativa de una menor capacidad intelectual en individuos con TDAH. Por el contrario, estas personas pueden demostrar niveles de inteligencia excepcionales, llegando incluso a manifestar rasgos de genialidad en ciertos campos. (Imagen) (2)

Imagen. La genialidad dentro del TDAH:
La genialidad de Leonardo Da Vinci. Marco
(Catani M, Mazzarello P, Matter G Leonardo da Vinci:
a genius driven to distraction, Brain, 2019; 42(6): 1842–1846)

MEDICINA FAMILIAR Y TDAH

La gran mayoría de los niños en edad previa a la adolescencia, entre un 80% y un 85%, siguen manifestando indicios durante su etapa adolescente. Más adelante, casi tres de cada cinco individuos continúan presentando estas señales en su vida adulta. (3)
Existe una inquietud sobre la posible relación entre la falta de formación adecuada de los médicos de atención primaria que tratan a estos pacientes jóvenes y el aumento en las tasas de diagnóstico y tratamiento del TDAH. (4) Esta situación subraya la necesidad de mejorar la capacitación de los médicos de familia que atienden a individuos con TDAH.
Para optimizar el cuidado de adolescentes con TDAH, es crucial que los médicos de atención primaria adopten un enfoque evolutivo, considerando cómo los síntomas y los tratamientos cambian durante la adolescencia y la edad adulta. Existen dos transiciones críticas en la atención: primero, cuando el niño pasa a un sistema de salud enfocado en adolescentes, y segundo, cuando el adolescente ingresa al sistema de adultos, que podría estar menos familiarizado con el trastorno. (3)
Reconociendo estos desafíos, los sistemas de atención están comenzando a implementar rangos de edad más flexibles (por ejemplo, de 18 a 21 años) en lugar de cortes estrictos a una edad específica. Sin embargo, independientemente de esto, el plan de atención se vuelve más complejo y generalmente requiere un enfoque multidisciplinario.
Este enfoque integral debe incluir aportaciones de profesionales de salud mental, atención primaria, educación y formación profesional, servicios sociales, y perspectivas legales o correccionales. La colaboración entre estas diversas disciplinas es esencial para abordar las múltiples facetas del TDAH en adolescentes y garantizar una transición suave hacia la atención en la edad adulta. (4) Es de especial interés la colaboración entre el equipo docente, atención primaria y especializada con las familias.
Desafortunadamente, no nos consta un estándar mínimo aceptable de formación en TDAH para los médicos de familia. Esto incluye la falta de uniformidad en los conocimientos, la supervisión de casos y el acceso a expertos para consultas. (5) Aunque más del 90% de los pediatras dicen conocer las guías sobre TDAH, parece que alrededor del 60% de los médicos de familia están familiarizados con ellas. (6)
Los principales obstáculos para diagnosticar TDAH en atención primaria parecen ser la escasa experiencia con casos en adultos y la dificultad para diferenciarlo de otras condiciones. Esto puede llevar a que los médicos de familia sientan que el TDAH esté fuera de su campo de práctica o pasen por alto diagnósticos importantes. (3)
El diagnóstico y tratamiento del TDAH en adolescentes presenta desafíos adicionales para los médicos de familia. La hiperactividad, el síntoma más evidente, tiende a disminuir en la adolescencia. Otros síntomas como la impulsividad y la falta de atención pueden confundirse con comportamientos típicos de la edad. Además, las crecientes responsabilidades y expectativas de organización en la adolescencia pueden hacer difícil distinguir entre una “inmadurez normal” y el TDAH. Sin embargo, es crucial hacer esta distinción, ya que las consecuencias de la falta de atención y la toma de riesgos durante la adolescencia pueden tener impactos significativos a largo plazo, tanto para adolescentes con TDAH como sin él. Un diagnóstico preciso es esencial para determinar el tipo de intervención más apropiado. (3)
Una valoración neuropsicológica completa proporciona datos objetivos sobre el rendimiento cognitivo del paciente, permitiendo distinguir entre diferentes trastornos que pueden presentar sintomatología similar. Esta evaluación resulta esencial para: descartar otros problemas de aprendizaje mediante la valoración exhaustiva de las funciones ejecutivas; objetivar la capacidad de atención y su impacto en el rendimiento académico; identificar fortalezas y debilidades cognitivas específicas que orienten la intervención; y establecer un plan de tratamiento personalizado basado en evidencia. (7)
El correcto diagnóstico diferencial evita intervenciones inadecuadas y garantiza que el paciente reciba el apoyo específico que necesita, optimizando así su desarrollo educativo y personal. (Tabla 2) (8)(9)

Los síntomas de hiperactividad, impulsividad y déficit de atención pueden manifestarse simultáneamente con diversos trastornos, incluyendo retraso mental, trastornos de aprendizaje, del desarrollo, del comportamiento, de ansiedad, del estado de ánimo y abuso de sustancias. Por ello, es importante el abordaje familiar, dado que son los encargados del bienestar de estas personas. También pueden estar relacionados con factores ambientales como estrés, negligencia/abuso infantil, malnutrición o inconsistencia en pautas educativas. Asimismo, pueden asociarse a trastornos médicos como encefalopatías, epilepsia, trastornos del sueño, déficits sensoriales, efectos secundarios de fármacos, disfunción tiroidea, intoxicación por plomo o anemia ferropénica. La mayoría de estos trastornos pueden identificarse mediante una valoración clínica completa. (9)

IMPACTO SOCIAL Y LEGAL DEL TDAH

Las disfunciones ejecutivas, atencionales y las dificultades en el control de la impulsividad y de la autorregulación emocional, también son comunes en el TDAH a la población con tendencias potencialmente delictivas. (10) Junto con otras comorbilidades coexistentes en el TDAH con posible repercusión médico legal como el mayor consumo de estupefacientes y alcohol en esta población.
El 36,6% de los pacientes con TDAH entre 2006 y 2009 en Suecia habían sido condenados por algún delito. (11) Es importante destacar que el adecuado tratamiento farmacológico parece reducir de forma drástica las tasas de delito, alcanzando una mejoría del 32% en hombres y un 41% en mujeres, por lo que tratar a estos pacientes parece reducir significativamente la recidiva colectiva. (10)
Los jóvenes con TDAH un riesgo significativamente mayor de verse involucrados en accidentes de tráfico en comparación con aquellos sin TDAH. Las estadísticas muestran que este grupo tiene tasas mucho más elevadas de infracciones de las normas de circulación y siniestralidad vial. (10)
Las principales irregularidades en la conducción asociadas al TDAH incluyen:

• Menor atención a las señales de tráfico
• Tendencia al exceso de velocidad
• Mayor frecuencia de infracciones del código de circulación
• Acumulación de multas de tráfico

Estos comportamientos de riesgo en la conducción están directamente relacionados con los síntomas característicos del TDAH, como la falta de atención, la impulsividad y la hiperactividad. Es crucial abordar esta problemática para mejorar la seguridad vial de los jóvenes con TDAH y reducir el riesgo de accidentes de tráfico en este grupo poblacional. (12)
El protocolo andaluz de 2021 para las personas con TDAH enfatiza los derechos de las personas con necesidades educativas especiales, así como la integración tanto laboral como educativa y la importancia de respetar y proteger estos derechos para mejorar la calidad de vida de estas personas. (13)

IMPACTO EN LA FAMILIA DEL TDAH

Las familias con niños que presentan TDAH, especialmente aquellos con síntomas de oposición desafiante, experimentan una calidad de vida significativamente menor. Esto se refleja particularmente en la satisfacción personal y el bienestar psicosocial de los padres y otros miembros de la familia. (14) Es tan importante tratar al TDAH como a los padres, entendiendo el concepto de “cuidar al cuidador”:
La crianza de un niño con TDAH puede afectar negativamente diversos aspectos de la vida familiar afectando a la salud física de los padres, así como al bienestar psicológico de la familia. Muchas veces afecta a las relaciones sociales familiares y a las dinámicas sociales de ésta.
Es importante destacar la relación bidireccional entre el bienestar de los padres y el ajuste del niño con TDAH. Cuando los padres experimentan estrés crónico, depresión o aislamiento social debido al cuidado de su hijo, esto puede alterar las conductas parentales y el entorno del hogar, lo que a su vez puede exacerbar los síntomas del niño. (14)
Para mejorar la situación familiar, se recomienda:

• Implementar intervenciones psicosociales adaptadas al contexto cultural de la familia
• Mejorar la capacidad de afrontamiento de los padres
• Proporcionar apoyo para mejorar la calidad de vida de los padres
• Facilitar intervenciones que beneficien el bienestar general de la familia

Es fundamental reconocer que tanto madres como padres pueden verse afectados en términos de calidad de vida, aunque algunos estudios sugieren un mayor impacto en las madres. El apoyo integral a toda la familia es esencial para lograr resultados más positivos en el desarrollo, la salud y la calidad de vida de los niños con TDAH. (14) Enfatizar la importancia del concepto «cuidar al cuidador». Este enfoque integral reconoce que el bienestar de los cuidadores es crucial para el manejo efectivo del trastorno y el desarrollo saludable del niño con TDAH.

TRATAMIENTO DEL TDAH POR EL MÉDICO DE FAMILIA

El tratamiento farmacológico en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una parte importante del manejo integral de esta condición. La decisión de iniciar un tratamiento farmacológico se toma después de un proceso exhaustivo de evaluación y diagnóstico, que incluye:

• Exploración física completa.
• Valoración con familia.
• Seguimiento del rendimiento académico/laboral.
• Evaluación de la interacción familiar.
• Valoración del entorno psicosocial.

Este enfoque multidimensional permite al médico de familia realizar un diagnóstico preciso de TDAH, descartando posibles comorbilidades. Una vez establecido el diagnóstico, y tras un seguimiento longitudinal de varios meses, se puede considerar la implementación de un tratamiento farmacológico como parte de un plan de manejo integral del TDAH. (15) (16)
Se recomienda realizar una evaluación física completa antes de iniciar tratamiento para TDAH, incluyendo tensión arterial, frecuencia cardíaca, peso, talla y antecedentes cardiovasculares personales y familiares. Posteriormente, se aconseja un seguimiento durante los tres primeros meses para valorar presión arterial, frecuencia, peso, talla, eficacia y tolerabilidad del tratamiento. (9)
Actualmente tanto el tratamiento farmacológico como el conductual son considerados de primera elección para el TDAH, debiendo adaptarse según el entorno del paciente, edad, evolución, gravedad de síntomas, repercusión funcional y preferencias familiares. El médico de familia tiene una posición privilegiada para optimizar el tratamiento considerando los recursos disponibles en el entorno del paciente.
El protocolo andaluz señala la importancia de la formación y coordinación en esta patología tanto en los profesionales sanitarios como en los docentes, indicando que se establecerán medidas de evaluación y seguimiento para garantizar la efectividad de la implantación del protocolo. (13)

*Terapia con fármacos estimulantes

Diversas revisiones sobre medicamentos estimulantes incluyen a adolescentes, aunque son escasas las que se enfocan específicamente en este grupo concreto. Los fármacos estimulantes se consideran el tratamiento más efectivo para mitigar los síntomas del TDAH, con un impacto significativo tanto en adolescentes como en niños. (Tabla 3) (16)(17)(18)(19)
Es interesante notar que, de manera similar a los niños, los adolescentes con TDAH tienen dificultades para distinguir entre un placebo y un medicamento estimulante en ensayos. (20) Además, es poco probable que atribuyan su rendimiento, ya sea positivo o negativo, al hecho de estar tomando medicación. Esto podría resultar en una menor motivación para seguir las indicaciones médicas si no perciben beneficios inmediatos.
Es crucial evaluar y monitorear los cambios en los efectos secundarios y síntomas mediante escalas de calificación estandarizadas. Existe evidencia de una correlación moderada entre la reducción de las puntuaciones clínicas y las mejoras funcionales. (16)

*Tipos de estimulantes y consideraciones

Los estimulantes se pueden clasificar principalmente en productos basados en metilfenidato y anfetaminas. Los medicamentos de metilfenidato suelen ser la primera opción de tratamiento para adolescentes debido a sus efectos más duraderos y equilibrados sobre la noradrenalina y la dopamina. (21) (Tabla 3)

Es importante considerar los efectos secundarios comunes, como la reducción del apetito y los trastornos del sueño. Se pueden implementar estrategias para mitigar estos problemas, como ofrecer opciones de alimentos calóricos y ajustar los horarios de dosificación.

*Medicamentos no estimulantes

Los fármacos no estimulantes pueden utilizarse como tratamiento único o complementario. Entre los más recetados se encuentran la atomoxetina, el bupropión y los agonistas alfa-adrenérgicos como la guanfacina y la clonidina. (22) Es importante discutir las advertencias de seguridad asociadas con estos medicamentos, especialmente en el caso de la atomoxetina. (Tabla 3)
El seguimiento regular es fundamental para garantizar un tratamiento adecuado. Se recomienda realizar visitas frecuentes para ajustar la medicación y evaluar el progreso hacia los objetivos conductuales y funcionales establecidos.

Bibliografía

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