Revista SAMFyC

Una sesión sobre los valores del médico de familia, el burnout y cómo prevenirlo (1ª parte)

LOS VALORES PROFESIONALES DEL MÉDICO DE FAMILIA GUÍAN EL RUMBO

Los valores profesionales del médico se conforman alrededor de un núcleo central de conductas y actitudes que se adaptan a los cambios sociales de cada etapa histórica y de cada sociedad (1) (2). Las personas que acuden a su médico esperan encontrar excelencia, altruismo, responsabilidad, integridad, comprensión, respeto, sentido del deber y honestidad del profesional entre otras muchas características (2), todas ellas puestas al ejercicio de la profesión que ejerce y útiles para que la persona enferma reciba una atención de calidad. Estos valores, algunos implícitos por el tipo de actividad laboral desarrollada, y otros explícitos y marcados por la ética y las necesidades de la comunidad a la que se atiende, son los que mantienen la suficiencia en las competencias profesionales. El médico de familia, si cabe, tiene unos valores particulares que se derivan de su permanente contacto con la comunidad, lo que implica una mayor exigencia en el respeto de la autonomía del paciente, sus creencias y cultura.

La tradición médica contiene ciertos valores y la medicina de familia (MF) los comparte, destacando algunos que se configuran cruciales para el desarrollo de la especialidad. No son exclusivos, ni siquiera son asumidos por todo médico de familia, pero tomados en conjunto representan un modo propio de enfocar la práctica médica. La MF debe reinventarse continuamente alrededor de un núcleo central de estos valores, que forman un sistema propio de navegación que orienta sobre el rumbo preciso a seguir en cada circunstancia clínica (1). La ausencia de una clarificación de este sistema de referentes o la falta de acierto para su puesta en práctica pone en riesgo la propia existencia de la especialidad. Por ejemplo, hay factores que disuaden a los estudiantes escoger la MF, como la percepción de limitación de posibilidades diagnósticas, la monotonía, el bajo prestigio o la aparente amplitud de conocimientos requeridos ACSNS 2018). Es necesario, por tanto, revisar continuamente este núcleo central de valores y su grado de desarrollo para dar respuesta a las necesidades reales de las personas, primero las de los pacientes, pero también de los profesionales, financiadores y gestores (1) (2). Porque la MF es una especialidad basada tanto en valores como en pruebas. La MF debe ser viable con profesionales satisfechos y con sensación de control sobre su trabajo y, por tanto, no se deben obviar estrategias específicas orientadas a promover el «bienestar profesional».

El presente artículo expone cuatro casos clínicos de atención familiar, haciendo una referencia a los Valores Profesionales. Estos casos no estarán centrados en el diagnostico ni tratamiento, aunque se mencionen, sino en la forma que se pone en práctica ese valor. De esta forma, se tratará de:

• Identificar los valores profesionales del médico de familia contextualizándolos en distintos escenarios reales de consulta.
• Reflexionar sobre la conexión del médico de familia con dichos valores en la práctica clínica y cómo puede afectar al desarrollo del burnout.
• Poner de relieve las habilidades prácticas que pueden ayudar a conectar con los valores profesionales en la consulta diaria, para ejercer de forma plena la medicina de familia

EL DESARROLLO DE LOS VALORES PROFESIONALES DEL MÉDICO DE FAMILIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

1. EXCELENCIA. El enfoque biopsicosocial del médico de familia.

La búsqueda de la excelencia no encuentra su sentido en el prestigio o el reconocimiento, sino en la atención a las necesidades de los pacientes para mejorar su salud. Cuenta al menos con 3 ámbitos de actuación de la mayor importancia: el de la formación profesional continua, el de la mejora continua de la calidad y el de la investigación (2). El primero está orientado a mejorar las competencias profesionales personales, el segundo a optimizar los procesos y resultados de la práctica clínica y el tercero a incrementar el conocimiento médico. El espíritu de inconformidad necesario para la mejora continua no debería confundirse con la cultura de la queja. Muchos justifican la incapacidad para el cambio por falta de tiempo, recursos, herramientas o incentivos (3). Ciertamente, hay abundantes datos que sugieren que hay numerosas oportunidades de mejora en la atención primaria. Pero no se puede confundir atención primaria con «atención primitiva». La excelencia en MF, una especialidad que puede implantarse en contextos de gran precariedad social, no está necesariamente vinculada a los recursos, sino al mejor aprovechamiento y a la obtención, en la medida de lo posible, de los mismos (4).

• Motivo de consulta: paciente de 58 años, diagnosticado de EPOC y fumador de >20 paquetes/año. Acude por episodio de tos y expectoración espesa, con disnea de moderados esfuerzos, que no ha mejorado tras 2 tratamientos antibióticos diferentes (amoxiclavulánico y levofloxacino) en los últimos 14 días. En la radiografía de tórax se aprecia una zona clara opacidad en el parénquima pulmonar del lóbulo medio derecho de bordes parcialmente definidos. Ante sospecha de patología neoplásica, se contactó con el servicio de Neumología para realizar una valoración urgente. Al explicarle el problema y la necesidad de atención urgente en el hospital, el paciente prefiere continuar con el mismo tratamiento y esperar. Solo tras varias llamadas telefónicas y una posterior entrevista presencial, acepta acudir al hospital.
• Estudio familiar y enfoque integral: el paciente no ha presentado intención de abandono de hábito tabáquico a pesar de conocer los riesgos de su elevado consumo. Refiere que tiene otros muchos problemas de los que ocuparse ahora, estando más alarmado por su insomnio crónico y episodios frecuentes de ansiedad. El genograma (figura 1) muestra una estructura familiar atípica, vive con su madre (viuda) y con su hermano (soltero) con mala relación con ambos. La madre desempeñaba el rol de cuidadora, pero desde que desarrolló demencia ha dejado de realizar las tareas domésticas y el paciente refiere que ni él ni su hermano han asumido dichas labores. Trabajó como transportista de camión, con mucha presión laboral, y ahora está de conductor de autobuses con muchos problemas laborales al tener que trabajar más horas de las estipuladas y no recibir compensación económica. Hace poco tiempo ha fallecido un amigo íntimo por in infarto agudo de miocardio, lo que acentúa su soledad.
  Figura 1. Hombre de 58 años con sospecha de cáncer de pulmón.

• Plan de actuación: mientras se realizan las pruebas complementarias en neumología, se ofertan citas programadas al paciente para comprobar la realización de dichas exploraciones, se comienza a abordar con el paciente los hábitos que pueden perjudicarle y se inicia una atención individualizada en el que se exploran sus condicionantes familiares y sociales y se buscan de forma conjunta soluciones para el resto de problemas psicosociales que comenta.
• Ejercicio de valor profesional: el médico de familia con excelencia trata de ver la enfermedad de forma amplia e integrada en su contexto. No se trata de saber mucho en profundidad de una sola cosa. Si no de tratar a la persona y su entorno, propiciando las medidas necesarias para mejorar su calidad de vida a nivel BIO-PSICO-SOCIAL (5). En este paciente se hace un abordaje social y familiar, preparando el terreno para un posible cambio de rol, con menos independencia y necesidad acompañamiento (pruebas invasivas, tratamientos, revisiones) Se aborda así mismo con tacto el hábito tabáquico animando a que se inicie una fase contemplativa de abandono del consumo de tabaco, para mejorar en lo posible su evolución.

2. ALTRUISMO Y GENTILEZA. Una cuestión de reencuadre.

La compasión, gentileza y la benevolencia, el altruismo, la empatía, la mirada directa, el contacto físico, el respeto, la franqueza y el lenguaje claro y preciso pueden facilitar el trabajo del médico de familia en igual o superior medida que los conocimientos científicos (6)(4). Como se ha dicho: “la simpatía cura más que la ciencia” Una atención con excelente calidad técnica puede verse minusvalorada ante la falta de un trato gentil o cálido con el paciente.

• Motivo de consulta: mujer de 46 años de edad con paraparesia de miembros inferiores por una lesión en la infancia, que precisa silla de ruedas para su desplazamiento. Refiere cansancio generalizado y dolor cervical mecánico. Pese a toma de analgésicos de primer escalón (paracetamol), no presenta mejoría y solicita la baja laboral. Ha tenido en los últimos meses diferentes periodos de incapacidad temporal por dolor dorsal y lumbar, dolor en rodillas y en hombros, de forma intermitente, asimétrica y no inflamatoria. Trabaja vendiendo cupones de la ONCE y no puede realizar su trabajo en la calle por dolor.
• Estudio familiar y enfoque integral: familia nuclear sin hijos. Vive con su pareja, quien hace 6 meses fue diagnosticado de cáncer laríngeo. Tuvo que ser intervenido para realizarle una traqueostomía, con una rápida aparición de disnea y dolor, constatándose la aparición de metástasis en un breve plazo de tiempo. Finalmente precisó un ingreso prolongado en la unidad de crónicos del hospital para tratamiento paliativo, falleciendo dos meses antes de la consulta que hace la paciente. Ha pasado al estadio IV del ciclo vital familiar (figura 2) sin hijos ni familiares cercanos. Tiene esporádicos contactos telefónicos con familiares de segundo grado en otra provincia. Ha contado con la ayuda durante unas semanas de un sobrino de 14 años, pero que no siempre acude cuando le necesita. Cuenta que tras el fallecimiento del marido estuvo más acompañada por amigas y vecinas, pero que ahora han dejado de llamarle y se encuentra sola. Presenta muchas dificultades para actividades instrumentales de la vida por la silla de ruedas, duerme en un sofá porque no puede pasar de la silla de ruedas a la cama. Se encuentra en fase de Negación – Ira del duelo: “si hubiéramos consultado antes, si no lo hubieran dado de alta y hubieran continuado el tratamiento, no se hubiera extendido”.Figura 2. Mujer de 46 años con dolor cervical y duelo.
  
• Plan de actuación: se le aconsejan estiramientos y es valorada por terapeuta ocupacional en su domicilio para ayudarle a mejorar su movilidad. Se programan citas presenciales y telefónicas para validar sentimientos de tristeza perdida y duelo. Se abraza a la paciente. Se valora de forma conjunta cómo retomar de forma activa el contacto telefónico con la familia y reiniciar las salidas fuera de la casa y la ampliación de su red social.
• Ejercicio de valor profesional: esta paciente cumple características para generar nuestro rechazo o “contratransferencia negativa” (paciente hiperdemandante, con un problema de rentismo, falta de ética social, falta de recursos personales y mala higiene personal). Esta vez se trata de hacer un reencuadre: dejar un lado los juicios negativos, centrándose en la persona y su vivencia con empatía. Se pueden ejercer los valores de altruismo y gentileza procurando dar la mejor atención posible que necesita en cada momento de su etapa vital (2).

3. Tercer caso: INTEGRIDAD Y HONESTIDAD. Limitando el esfuerzo terapéutico.

El médico ha de mantener informados a sus pacientes, de manera completa y honesta, para que éstos sean capaces de tomar decisiones en el ámbito de su autonomía sobre los procedimientos diagnósticos y terapéuticos (6). Esto no significa que el paciente se involucre en todas y cada una de las decisiones diarias, sino en aquellas que son las relevantes o componen los aspectos clave del plan de manejo de la enfermedad. Esta información a los pacientes debe alcanzar a los efectos adversos que potencialmente se puedan producir o que hayan tenido lugar como consecuencia de errores o incidentes. En consecuencia, un valor derivado de este compromiso del médico es analizar las razones de los posibles errores, no ignorándolos o despreciándolos. Errar es humano, y la medicina hace humildes a los médicos porque nos enseña diariamente que nos podemos equivocar. Es preciso ser consciente de ello para evitar tales errores.

• Motivo de consulta: mujer de 76 años intervenida de adenocarcinoma colorrectal, que hace 6 meses tuvo una anastomosis intestinal con cierre de la ostomía. Desde entonces presenta un intenso dolor en zona perianal que no ha cedido a analgesia de tercer escalón (hasta 200 mg diarios de cloruro mórfico de acción retardada), debido a una neuralgia del pudendo, secundaria a la segunda cirugía. En la última visita a la unidad del dolor, rechazó el uso de una bomba de morfina, porque escuchó en sala de espera a otro paciente que le habló mal del dispositivo. El dolor es continuo y de alta intensidad (EVA 9/10), con alternancia de diarrea y estreñimiento, lo que le hace pedir con frecuencia atención domiciliaria.
• Enfoque integral y atención familiar: estructura familiar nuclear. Vive con su marido (79 años, hipertenso) y su hija pequeña (46 años, epilepsia). La relación es muy buena con la hija y difícil con el marido, cuidador sobrecargado que realiza todas las tareas de la casa, pero con pocas posibilidades de decisión en temas familiares. Tiene otra hija que acude de forma intermitente a prestar ayuda (figura 3). Desde el diagnóstico de cáncer, la paciente presenta grandes niveles de ansiedad y ha dejado de realizar las tareas domésticas y de cuidar de sí misma.Figura 3. Mujer de 76 años con neuralgia del pudendo.
  
• Plan de actuación: se informa debidamente a la paciente de los recursos disponibles para conseguir la analgesia, respetando su autonomía para aceptar el tratamiento que prefiera. Finalmente opta por uso de cloruro mórfico oral, que se titula hasta una dosis eficaz de 200 mgr diarios. Se potencia la autonomía mediante la asunción progresiva de tareas que había dejado de realizar y se abordan otros problemas como la retirada del reservorio subcutáneo (sin uso desde hace 5 años) y el control del hábito intestinal.
• Ejercicio de valor profesional: lo que se trata en este caso es de no hacer prevalecer nuestras preferencias o conflictos de interés sobre la autonomía del paciente, por mucho que confiemos en una terapia debemos honestamente informar al paciente y respetar sus decisiones sin paternalismo ni superioridad. Como ejercicio de integridad, que es la capacidad de mantenerse en el compromiso a pesar de dificultades o conflictos propios, decidimos asumir con responsabilidad la situación biopsicosocial de la paciente, evitando omitir las acciones médicas oportunas por el rechazo de la paciente a ser tratada e informando de forma clara y completa a la paciente para que pueda elegir la mejor terapia para ella.

4. RESPONSABILIDAD Y COMPROMISO. Profesión, paciente y equipo.

Nuestra responsabilidad como médicos atañe no sólo a la mejora continua de la asistencia que prestamos y a las cualidades de ésta (calidad, eficiencia, equidad, etc.), sino también a procurar velar por los principios de la profesión médica (7). En consecuencia, una correcta relación con los demás profesionales es determinante, y la participación en la autorregulación de la profesión que la sociedad encomienda a los médicos es, asimismo, clave. Por tanto, hemos de participar en el establecimiento de controles en el ejercicio de la profesión de acuerdo con unos valores y en la corrección de las desviaciones en el caso de que se produjeran (8). En la práctica esto significa que el médico tiene una responsabilidad individual con respecto al ejercicio de su profesión, pero también colectiva.

• Motivo de consulta: mujer de 89 años de edad con antecedentes personales de DM, retinopatía diabetica con ceguera, HTA y fibrilación auricular. En tratamiento con apixaban. bisoprolol enalapril, hidroclorotiazida, sitagliptina y metformina. Desde hace 8 semanas y de forma progresiva presenta temblor de reposo y en ambas piernas y manos, que le dificulta la deambulacion (ya necesita ir cogida a uno de sus hijos, ha puesto un cordón en la pared del pasillo para poder agarrarse en los desplazamientos), así como astenia e inapetencia por los alimentos. La patología sugiere el inicio de una enfermedad de Parkinson, por lo que se indica uso de levodopa/carbidopa. Incluimos a la paciente en el programa de atención domiciliaria de enfermos crónicos complejos, y en el transcurso de 5 meses se aprecia un deterioro general significativo con pérdida ponderal importante, astenia e imposibilidad para la deambulación (permanece en cama, no puede andar y el índice de Barthel pasa de 85 a 30 puntos). Surgen síntomas sugerentes de insuficiencia cardíaca (disnea de mínimos esfuerzos, ortopnea y edemas maleolares) para lo que se añade tratamiento diurético, sin mejoría.
• Enfoque integral: familia nuclear en fase de disolución, con atipia al vivir con ella dos hijos de 52 y 49 años con trastorno mental grave estable (esquizofrenia), con buena relación, pero incapaces de asumir el cuidado de la paciente: se equivoca al tomar la medicación porque no ve las pastillas, no come regularmente porque los hijos no saben cocinar y no tiene higiene adecuada porque no les deja ayudarla en el baño. Tiene dos hijas que viven en otras provincias, con las que se relaciona telefónicamente y desconocen el estado real de su madre (figura 4).Figura 4. Mujer de 89 años con ceguera y enfermedad de Parkinson.
  
• Plan de actuación: contactamos con las hijas para informar del estado de la paciente. Acordamos con enfermera y trabajadora social un plan de actuación para cubrir los cuidados esenciales. La paciente fallece en pocas semanas, se continua la atención social y al duelo de los dos hijos mediante visitas programadas.
• Ejercicio de valor profesional: se prioriza el bienestar de la paciente, programando visitas y reevaluando su estado físico, familiar y social. Se toman iniciativas para abordar sus cuidados en base a su evolución clínica mediante un trabajo coordinado en equipo. Continuamos la atención familiar tras el fallecimiento de la paciente, haciendo un seguimiento proactivo del duelo en los hijos y de sus posteriores necesidades básicas.

CONCLUSIONES: LA INTEGRACIÓN DE LOS VALORES PROFESIONALES EN LA PRÁCTICA MÉDICA

El profesionalismo médico se nutre de la presencia constante de los valores que conforman las acciones del médico de familia (6) (9). Estos valores suelen pasar inadvertidos en la consulta diaria, pero son una pauta de comportamiento que guía al facultativo ayudándolo a establecer una relación eficaz y de compromiso vital con el paciente, potenciando la calidad de la atención médica y facilitando la visión holística necesaria para una correcta atención del paciente y su familia dentro de la comunidad en la que viven (2). En un segundo artículo hablaremos sobre cómo esos valores profesionales pueden mejorar la satisfacción del médico y evitar la aparición del burnout.

Bibliografía

1. Álvarez Montero S. Una vuelta a los valores centrales en medicina de familia. Atención 2017;49(4):248-52. DOI: 10.1016/j.aprim.2016.06.01
2. Millán Núñez-Cortés J. Valores del médico para un ejercicio de calidad: el profesionalismo. FEM. 2014; 17 (Supl 1): S1-S47.
3. Rodríguez-Marín J. Calidad de vida laboral en profesionales de la salud. Rev Calidad Asistencial. 2010;25(6):318-20.
4. Bautista-Molano W. ¿Qué es la excelencia en Medicina? Revista Med. 2014;22(1):6-7.
5. León-Sanromà M. El modelo biopsicosocial, de la teoría a la práctica. Aten Primaria. 1 de agosto de 2007;39(8):451. DOI: 1157/13108625
6. Núñez-Cortés JM. Estudio: valores del médico y su carácter [internet]. FEM. 2014; 17. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2014-98322014000500003&lng=es
7. Del Estal García MC, Melián González S. Importancia del compromiso del personal sanitario para la satisfacción de los pacientes en Atención Primaria. Atención 2022;54(4):102281. DOI: 10.1016/j.aprim.2022.102281
8. Roberts RG. Evaluación y mejora de la calidad asistencial: las personas no son coches. Aten Primaria. 2007;39(6):279-82. DOI: 1157/13106278
9. Zelada Vargas J. Los valores humanos, que el médico del siglo XXI debe conocer y practicar en su desempeño profesional. Cuadernos Hospital de Clínicas. 2018;59(2):63-71.