Exploración física en atención primaria ¿estamos dejando de realizarla?
Tormo Molina J1, Rodríguez Jiménez B2, Ramos Fernández A3, Hernández Ocaña MªD4
1Médico de familia. Jubilado. GdT SAMFyC Seniors
2Médica de familia. Centro de salud de Santa Fe. Granada
3Residente de Medicina de Familia. Centro de salud La Línea Poniente “El Junquillo”. Cádiz
4Residente de Medicina de Familia. Centro de Salud Gran Capitán. Granada
Título: exploración física en atención primaria ¿estamos dejando de realizarla?
Objetivo: conocer con qué frecuencia los médicos de familia refieren realizar exploración física ante consultas clínicas de sus pacientes, si ha disminuido esa frecuencia en los últimos años y, de ser así, los factores que han podido influir en ese hecho.
Diseño y método: estudio transversal, no aleatorizado, mediante encuesta enviada por e-mail.
Emplazamiento, población y muestra: socios/as de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria.
Intervenciones: encuesta ad hoc de 33 preguntas; 29 relacionadas con la frecuencia de realización de exploración física, causas de posible disminución de esa frecuencia y tenencia y uso de materiales de exploración.
Resultados: se obtuvieron 417 encuestas, 48,7% tutores, 68,9% mujeres. Edad media: 44,5 años (desviación típica ±13), media años de experiencia: 17,2 (±13); 86,5% refería realizar exploración física “casi siempre”; 54,2% que se explora menos que antes. Los motivos más aducidos fueron: falta de tiempo (83,3%) y múltiples motivos de consulta de los pacientes (61,6%). De 9 instrumentos de exploración propuestos la media de utilizados era 3 (±1,8) y sólo el 1% usaba los 9. Referir explorar casi siempre y utilizar más materiales de exploración era más probable en las mujeres, en los profesionales de mayor experiencia y en tutores.
Conclusiones: la mayor parte de los encuestados refieren realizar exploración física casi siempre, no obstante, algo más de la mitad creen que, actualmente, se explora menos que hace años. Un mayor uso de los instrumentos de exploración podría estar asociado a ser médica mujer, una mayor antigüedad como médico y el desempeño como tutor/a.
Palabras clave: Exploración Física, Atención Primaria de Salud, Diagnóstico, Técnicas y Procedimientos.
Title: Physical examinations in primary care: are we neglecting them?
Objective: to determine how frequently general practitioners report performing physical examinations during clinical consultations with their patients, whether this frequency has decreased in recent years and, if so, the factors that may have influenced this trend.
Design and method: a cross-sectional, non-randomised study using a questionnaire sent by email.
Setting, population and sample: members of the Andalusian Society of Family and Community Medicine.
Interventions: ad hoc questionnaire comprising 33 questions; 29 relating to the frequency of physical examinations, reasons for any decrease in this frequency, and the ownership and use of examination equipment.
Results: 417 questionnaires were received; 48.7% were senior doctors, 68.9% were women. Mean age: 44.5 years (standard deviation ±13); mean years of experience: 17.2 (±13); 86.5% reported performing physical examinations ‘almost always’; 54.2% reported performing them less frequently than before. The most frequently cited reasons were: lack of time (83.3%) and multiple reasons for patient consultation (61.6%). Of the 9 examination instruments proposed, the average number used was 3 (±1.8) and only 1% used all 9. Reporting that they performed physical examinations almost always and used more examination instruments was more likely among women, more experienced practitioners and tutors.
Conclusions: Most respondents reported that they carry out physical examinations almost always; however, just over half believe that physical examinations are currently carried out less frequently than in previous years. Greater use of examination instruments may be associated with being a female doctor, having more years’ experience as a doctor, and serving as a tutor.
Keywords: Physical Examination, Primary Health Care, Diagnostic Techniques and Procedures.
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios del siglo XIX, la exploración física del paciente ha constituido, de modo inseparable con la anamnesis, una herramienta esencial para intentar aproximarnos al diagnóstico de enfermedad, apoyada más tarde por las pruebas complementarias. Así ha venido refrendado en los clásicos tratados de Semiología Médica y, actualmente, en numerosos estudios1-4, de tal manera que los desaciertos en el binomio anamnesis-exploración serían responsables de errores diagnósticos1,2,5-7. Por otro lado, la exploración física también se ha presentado como elemento de ayuda al pronóstico8 e incluso como elemento terapéutico.9
Sin embargo, desde hace varias décadas, en la literatura científica médica, sobre todo la proveniente del medio hospitalario10-13, se viene comentando, de un modo repetido, que existe un declinar de la práctica de la exploración física de los pacientes, que cada vez se dedica menos tiempo a realizarla14,1) y que incluso existe un retroceso en la enseñanza de la exploración física16.
En base a estos antecedentes nos propusimos realizar este estudio con el objetivo de conocer con qué frecuencia los médicos/as de familia pertenecientes a la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) refieren realizar exploración física ante consultas clínicas de sus pacientes, así como si consideran que puede haber disminuido esa práctica en los últimos años y, de ser así, los factores que han podido influir en ese hecho. De modo secundario, se pretendía determinar en qué medida tienen y usan los médicos/as de familia instrumentos de exploración física.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio transversal, no aleatorizado, realizado mediante encuesta (ver anexo I) autoadministrada ad hoc enviada por correo electrónico a los socios de la SAMFyC, diseñada mediante la aplicación Google Forms, con enlace para su realización y anulando la opción de recibir el correo del encuestado para asegurar el anonimato. Se realizaron dos envíos (abril y mayo del 2024) para intentar conseguir un mayor número de encuestados; el segundo envío tuvo lugar un mes más tarde del primero.
Se llevó a cabo un pilotaje previo a 31 encuestados. Estas encuestas no fueron incluidas en el estudio ya que existía la posibilidad de que alguno de los respondientes ya hubiera contestado la encuesta que posteriormente fue enviada por email. El pilotaje no determinó ningún cambio en el diseño.
La encuesta constaba de 33 preguntas. 29 estaban relacionadas con la frecuencia de realización de exploración física, causas de posible disminución de esa frecuencia, así como la tenencia y el uso de nueve instrumentos de exploración que consideramos era importante utilizar en la exploración física. Las cuatro preguntas restantes correspondían a las variables independientes del estudio: edad, sexo, número de años de experiencia profesional y ser o no tutor. Las respuestas eran en su mayoría binarias (24) y el resto de escala Likert. Todas, menos una, eran de respuesta única.
El análisis estadístico realizado fue univariante, para describir el comportamiento individual de las variables estudiadas utilizando las medidas de frecuencia y dispersión habituales. Se evaluó la distribución de las variables cuantitativas mediante métodos gráficos y/o pruebas de normalidad. Dado el tamaño muestral, se asumió la robustez de los test paramétricos aplicados. No fue necesario evaluar homocedasticidad en los modelos utilizados, ya que no se emplearon modelos de regresión lineal. Se realizó un análisis bivariante con uso de ji al cuadrado para las variables cualitativas y el test de la t de Student y análisis de correlación para las variables cuantitativas, con sus correspondientes intervalos de confianza. Se llevó a cabo análisis multivariante mediante un modelo de regresión logística multivariante, para estudiar la relación entre las variables independientes (sexo, años de experiencia y ser o no tutor) y la realización de exploración (variable dependiente). Por último, se utilizó un modelo de regresión de Poisson multivariante para estudiar la relación entre las variables independientes (sexo, años de experiencia y ser tutor o no) y el número de instrumentos de exploración usados (variable dependiente). El nivel de significación utilizado fue del 5%. El análisis fue realizado con el paquete estadístico SPSS versión 28.
Aspectos éticos
El estudio se considera de riesgo mínimo, al basarse exclusivamente en la realización de una encuesta anónima sin intervención clínica ni recogida de datos identificativos.
La participación en el estudio ha sido voluntaria y anónima. La cumplimentación del cuestionario implicaba la aceptación de participar en el estudio, tras haber recibido información previa sobre los objetivos del mismo.
El equipo de investigación tiene compromiso explícito con el cumplimiento de la normativa vigente en cualquier etapa del trabajo, así como valores de respeto, confiabilidad y transparencia durante todo el curso de la investigación.
A fin de mantener el anonimato en las respuestas de los profesionales, la encuesta telemática tenía cerrada la opción de consultar/recibir el correo con el que el profesional envía la respuesta a través del cuestionario de Google Forms. Igualmente, ello asegura la confidencialidad de la información vertida. Por todo ello, no se ha solicitado un consentimiento escrito individual dado que, en todo momento del proyecto, el equipo investigador no dispone de datos de contacto ni datos personales de los encuestados y entendiendo que la propia respuesta a la encuesta es una acción explicita de voluntariedad y consentimiento, adjuntando en la encuesta información sobre el objetivo de la misma.
RESULTADOS
Se obtuvieron 417 encuestas respondidas, lo que implica un margen de error de los resultados de ±5%, con un nivel de confianza del 95%. El 68,9% eran mujeres y la edad media de los encuestados era de 44,4 años (±13,2). La media de años de experiencia profesional 17,2 (±12,6). Eran tutores el 48,7%, médicos internos residentes de MFyC el 28,8% y no tutores y no residentes el restante 22,5% de los encuestados.
En la tabla 1 se muestran los resultados univariantes de las preguntas de la encuesta considerados más relevantes. En la tabla 2 se muestran los resultados referidos a la tenencia y uso de instrumentos de exploración. De los 9 instrumentos de exploración física propuestos, la media de instrumentos de exploración que los encuestados referían tener era de 4,04 (±2) y la media de instrumentos utilizados 3,3 (±1,8). El 58,8% usaban 3 o menos instrumentos de exploración el 41,8% tenían 3 o menos y el 1% utilizaban los 9.
En la tabla 3 se exponen los resultados con significación estadística del análisis bivariante.
En el análisis multivariante (tablas 4 y 5) no se obtuvieron diferencias con significación estadística. Sin embargo, se encontraron diferencias con relevancia clínica:
-La mujer tiene un 45% más de oportunidad que el hombre de referir que explora casi siempre, un 38% más probable en el tutor que en el no tutor y, por cada año de experiencia profesional, esa posibilidad aumenta un 2%.
-El número medio de instrumentos de exploración que usa una médica mujer es un 4% superior que el hombre, un 11% mayor en el tutor con respecto al no tutor y, por cada año de experiencia, el número medio de instrumentos utilizados aumentó un 1,0%.
DISCUSIÓN
La mayor parte de los encuestados refieren llevar a cabo exploración física a sus pacientes cuando realizan consultas clínicas. No hemos encontrado estudios similares que nos permitan comparar este resultado. Por otro lado, algo más de la mitad de los encuestados creen que hay un declinar en la exploración física en los últimos años. En la literatura anglosajona es frecuente este comentario, aunque conviene aclarar que en la mayoría de las ocasiones se trata de artículos de opinión o revisiones10-13 y los trabajos de investigación encontrados se orientan más al escaso tiempo dedicado a ella14,15 o errores en la exploración6 o a la disminución de la enseñanza de la exploración en el medio hospitalario16.
En nuestro estudio, el motivo más frecuentemente aducido por los profesionales para explorar menos era la falta de tiempo, también referenciada en otros estudios17, aunque en ellos se culpa más a la proliferación de la telemedicina10,17 o a las nuevas tecnologías de las pruebas de imagen18. Sólo el 15% de los encuestados refería, como una de las causas, que no se enseñaba suficientemente. Estudios en hospitales de Estados Unidos muestran cómo claramente ha descendido el tiempo de enseñanza de la medicina junto a la cama del paciente16.
De los 9 instrumentos de exploración por los que les preguntábamos a los profesionales, cerca de la tercera parte de estos sólo referían tener 2 o menos instrumentos en su consulta y más de la mitad usaban sólo 3 o menos; 16 médicos referían no usar ninguno. Aunque la elección de estos instrumentos de exploración no está basada en ningún trabajo previo sino en tratados de semiología y en las recomendaciones del programa formativo de la especialidad de Medicina de Familia 19 estos datos podrían dar a entender que se utiliza poco la exploración física; aun así, necesitaríamos otro tipo de estudios para poder hacer semejante afirmación basada en ese hallazgo. Casi todos los profesionales coincidieron en manifestar que la exploración física mejora la comunicación con el paciente, en la línea de lo afirmado en otros trabajos20,21.
Aunque los resultados no alcanzaron significación estadística, en el análisis multivariante se observaron tendencias que sugieren que factores como el sexo, la experiencia profesional y el desempeño como médico/a tutor podrían influir en la realización de la exploración física. El hallazgo de ser tutor y contestar que casi siempre realiza exploración física y utiliza mayor número de instrumentos de exploración, con respecto al no tutor, pensamos que debería orientar a un mayor reconocimiento profesional (curricular y laboral) de esta figura, que es clave en la formación de los médicos de familia. La relación de los años de experiencia profesional con referir realizar exploración física “casi siempre” y utilizar mayor número de instrumentos de exploración, quizás podría reforzar los argumentos sobre la gran importancia de la longitudinalidad en nuestra práctica profesional.
Creemos que la principal limitación de nuestro estudio es la no aleatorización de la muestra. A pesar de que el número de encuestas contestadas es elevado (417), hay que tener en cuenta que el envío se realizó a 3256 socios; es decir, tenemos un 13% de respondientes. Sin la aleatorización no podemos saber si los dispuestos a contestar la encuesta tienen unas características diferentes a los que no lo hicieron. Otra limitación metodológica, tan importante como la anterior, es el hecho de que el estudio se ha llevado a cabo a través de una encuesta autoadministrada, lo que podría haber introducido sesgos de información y una sobreestimación de las prácticas reales. Se debe tener en cuenta un posible sesgo de deseabilidad social, induciendo que se responda más frecuentemente de forma afirmativa a la realización de las exploraciones físicas indicadas en el cuestionario o que se tienen y/o usan más instrumentos de exploración de los que en realidad se están usando. Además, la encuesta se centró en médicos/as asociados una única sociedad profesional, lo que podría limitar la generalización de los resultados a otros contextos.
Por último, pensamos que nuestro estudio ofrece perspectivas para plantearse investigar en qué medida se está realizando exploración física en las consultas de medicina de familia y en qué medida también se está enseñando. Explorar estas áreas podría identificar oportunidades para mejorar tanto la práctica clínica como la formación de los médicos de familia, optimizando así la atención al paciente.
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